設問１：朝起きるのが辛い
設問２：熟睡できず、朝目覚めても疲れが取れない
設問３： 甘いものや塩分が濃い物が好き
設問４：エネルギーが不足している感じがする。元気が出ずにだるい。
設問５：今まで出来ていた日常的なことに一苦労する。
設問６：ストレスにうまく対処できない。小さなことにもイライラし、八つ当たりしてしまう。
設問７：気分が落ち込む、鬱っぽい。
設問８：月経前症候群が悪化している。
設問９：コーヒーやコーラなどのカフェインの入った飲み物やチョコレートを口にしないとや る気がしない。
設問１０：ぼーっとすることが多い、集中力が低下した。
設問１１：物忘れをすることが多くなった。
設問１２：甘いものを食べるとだるくなる。
設問１３：我慢ができず、怒ってしまうことが多い
設問１４：手先が不器用
設問１５：鉛筆の持ち方がおかしい
設問１６：お箸の持ち方がおかしい
設問１７：字が上手く書けない
設問１８：字が汚い
設問１９：字や絵を描いたりすると口が動く
設問２０：何か手先のことをしようとすると肩に力が入ってしまう
設問２１：じっと座っていられない
設問２２：ソワソワする
設問２３：歯ぎしりがある
設問２４：考えてばかりで感情や気持ちにつながれない
設問２５：夜よくトイレに行く
設問２６：集中すると口が尖る
設問２７：集中力に欠ける
設問２８：短期記憶が得意ではない
設問２９：よく物忘れをする
設問３０：人の名前が覚えにくい
設問３１：興味のない事に対する集中が続かない
設問３２：団体行動が苦手（３人以上）
設問３３：得意な事と不得意な事の差が大きすぎる